Si approssima il periodo del boom delle malattie respiratorie e Napoli non fa eccezione rispetto alle grandi metropoli, in considerazione dell’intreccio tra inquinamento atmosferico e insorgenza delle patologie. Di seguito un’ampia riflessione del professore Gennaro D’Amato, esperto di asma e malattie respiratorie, già primario del reparto di Pneumologia dell’Ospedale Cardarelli.
Anche quest’anno, già a fine febbraio sono iniziati a Napoli e nelle zone costiere le allergopatie da pollini di parietaria (la cosiddetta erba da muro) che aggredisce il naso, gli occhi ed i bronchi dei tanti soggetti allergici (si calcola almeno il 30% degli abitanti del napoletano. Proprio sulle malattie allergiche stagionali da pollini focalizzeremo questo articolo.
COSA SONO LE MALATTIE ALLERGICHE RESPIRATORIE?
Le allergopatie respiratorie costituiscono il risultato di una interazione tra fattori genetici ed ambientali, ma, dal momento che l’aumento di prevalenza è avvenuto nel giro di pochi anni, non è ipotizzabile che siano intervenute variazioni genetiche, mentre è più verosimile l’intervento di fattori ambientali. Tra questi l’inquinamento atmosferico, pur non essendo l’unico fattore in causa, svolge sicuramente un ruolo importante. Appare infatti evidente l’esistenza di un parallelismo tra incremento dell’inquinamento dell’atmosfera delle città ed aumento di prevalenza della patologia allergica respiratoria..
L’asma bronchiale è caratterizzato da infiammazione delle vie aeree e da iperreattività delle stesse nei riguardi di numerosi stimoli di vario tipo, nonché da ostruzione reversibile delle vie aeree con comparsa di sintomi respiratori come dispnea e senso di costrizione toracica, insorgenza di sibili e tosse.
Quali sono le malattie allergiche più frequenti e perché negli ultimi anni esse stanno aumentando?
Le malattie allergiche, sia quelle respiratorie che quelle da alimenti e da farmaci, stanno facendo registrare negli ultimi anni, soprattutto nel mondo occidentale, un notevole incremento di frequenza. Una delle cause maggiori è sicuramente da identificare nel cosiddetto “stile di vita occidentale”, il vivere cioè per gran parte del giorno all’interno di ambienti sigillati ed inquinati frequentemente dal fumo di tabacco e da altri agenti chimici, senza ricambio d’aria con l’esterno, ove si respira inoltre aria inquinata dagli scarichi del traffico veicolare. Un altro aspetto importante come fattore favorente l’incremento di questa patologia è poi il progressivo ridursi delle infezioni, soprattutto della prima infanzia. Si ritiene infatti che il sistema immunitario dell’uomo moderno, non più stimolato dagli agenti infettanti quali batteri e micobatteri, ma stimolato da numerose sostanze ad attività allergenica, per compensazione, invece di produrre anticorpi protettivi, produce le IgE, gli anticorpi che mediano appunto le reazioni allergiche.
Come espressione clinica se le allergie alimentari inducono soprattutto reazioni di orticaria ed angioedema, gli aeroallergeni, quelli cioè che vengono veicolati da pollini, acari, forfore e muffe, determinano soprattutto manifestazioni respiratorie come rinite ed asma.
Le malattie allergiche sono più frequenti in campagna o in città?
Sono più frequenti in città e meno in campagna anche le malattie allergiche indotte da pollini di piante allergeniche. Tale differente distribuzione è stata ricondotta soprattutto all’effetto favorente l’insorgenza di crisi asmatiche indotto dall’inquinamento atmosferico , ma anche alla presenza, in chi vive in campagna, di stimoli indotti da endotossine batteriche sulla risposta immune di tipo non-allergico . Nel parlare di campagna e di stimolo endotossinico si parla però non solo di piante verdi ma di presenza anche di animali che liberano endotossine con le loro deiezioni. In altri termini, per dirla con Virgilio, non occorre solo il clima “bucolico” ma anche quello “georgico”. Tale clima consentirebbe una più corretta risposta immunologia ed una meno frequente risposta allergica.
COME AVVENGONO LE REAZIONI ALLERGICHE?
Gli anticorpi di cui parlavo in precedenza, le IgE, prodotte in eccesso dal sistema immunitario del soggetto allergopatico, vanno a fissarsi a talune cellule infiammatorie, in particolare a quelle definite “mastociti”, che sono vere e proprie cellule “bomba”, in grado cioè di “esplodere” se si innesca la reazione allergica. Per fare un esempio limitato a quanto può avvenire nell’apparato respiratorio, che è sicuramente l’organo maggiormente coinvolto nelle reazioni allergiche con espressioni cliniche caratterizzate da rinopatia (prurito nasale con numerosi starnuti e con rinorrea) e da asma o suoi equivalenti (tosse intensa e continuativa, molto fastidiosa), i mastociti sono presenti sulle mucose delle vie aeree con le IgE fissate su particolari recettori della membrana cellulare. Non appena l’allergene sensibilizzante, sia esso di tipo stagionale (ad esempio quelli liberati dai pollini di Graminacee, Parietaria, Betulla o Olivo) che di tipo perenne (acari come i Dermatophagoides, forfora di gatto o cane ecc.) penetra con l’aria inalata nelle vie aeree, va ad interagire con questi anticorpi. Ne risulta una reazione antigene-anticorpi-IgE che va ad innescare appunto quelle reazioni esplosive di cui parlavo in precedenza. I mastociti liberano vari tipi di mediatori chimici ad attività proinfiammatoria. Tra questi ci sono quelli preformati, come l’istamina, che sono conservati all’interno dei granuli citoplasmatici di queste cellule. Altri mediatori come i cisteinileucotrieni, le prostaglandine ed i trombossani vengono sintetizzati ex novo. Tutte queste sostanze agiscono da una parte determinando direttamente infiammazione delle vie aeree e dall’altra hanno anche azione di richiamo di altre cellule infiammatorie come eosinofili, macrofagi, linfociti ecc .Queste ultime cellule accorrono nel sito della reazione allergica amplificando gli effetti infiammatori, che si esprimono quindi clinicamente con starnuti, tosse, asma.
La primavera (al sud inizia però già a fine febbraio-) costituisce un appuntamento molto fastidioso per gli allergici. Come mai? Anche l’autunno costituisce però un periodo critico, è vero?
Le manifestazioni più classiche e note da secoli dell’allergia respiratoria sono costituite appunto da quelle stagionali primaverili, che interessano l’apparato respiratorio e frequentemente anche gli occhi con congiuntivite. Si tratta, come abbiamo già accennato in precedenza, delle allergie cosiddette stagionali, che insorgono quando i pollini ( equivalenti in linea di massima agli spermatozoi umani) di alcune erbe (Graminacee e, a Napoli ed in Campania soprattutto la Parietaria, della famiglia delle Urticacee) o di alcuni alberi (Olivo, Betulla ecc.) vengono immessi in atmosfera onde garantire la riproduzione ed il perpetuarsi della specie vegetale. Ebbene questi pollini, una volta depositatisi sulle congiuntive o sulle mucose nasali o bronchiali dei passanti, liberano molto rapidamente il loro contenuto proteico; se questo contiene allergeni e se il soggetto è allergico, si innescheranno le reazioni di cui abbiamo detto in precedenza. Occorre dire però che non solo la primavera è una stagione foriera di reazioni allergiche dal momento che altre piante, ad esempio quelle della famiglia delle Composite (Assenzio o Ambrosia) liberano il loro polline allergenico in autunno. D’altra parte anche le graminacee oltre che la Parietaria possono riprendere ad impollinare in autunno. Esistono poi taluni alberi, come il Cipresso, che, liberando il polline nel periodo invernale, possono indurre l’insorgenza di pollinosi invernali, con rinopatie che assomigliano a quelle indotte da virus, mentre sono di tipo allergico. Un altro aspetto da considerare è quello relativo al ruolo dell’inquinamento atmosferico delle città con intenso traffico veicolare. E’ dimostrato che gli agenti dell’inquinamento urbano (polveri, ozono ecc.) vanno a potenziare gli effetti degli allergeni o aumentandone il potere allergenico o favorendo la loro penetrazione nelle vie aeree per l’azione proinfiammatoria da essi posseduta. Ne risulta che a soffrire di pollinosi sono prevalentemente gli abitanti delle città e d’altra parte i periodi caratterizzati da sintomi clinici tendono a diventare sempre più lunghi, non limitati quindi al periodo di presenza atmosferica del polline allergenico.
QUALI SONO LE PIANTE ALLERGENICHE IN AREE URBANE?
Le piante allergeniche, che non dovrebbero essere piantate nelle città, sono le betulle, le cupressacee (soprattutto cipresso ma anche altre specie di questa famiglia) e le oleacee (Olivo, ma anche ligustro ed altre specie). Dovrebbero essere preferite invece le pinacee , le palmacee ed altre come ad esempio l’ippocastano, che hanno scarso potere allergenico. E’ opportuno però dire che il verde in città è prezioso e non è mai troppo poco, considerando che le piante con la loro sintesi clorofilliana contribuiscono, non solo ad emettere ossigeno, ma ad assorbire anidride carbonica e quindi a ridurre l’effetto serra.
E’ POSSIBILE PREVENIRE LE MALATTIE ALLERGICHE?
Quello della prevenzione costituisce uno dei momenti più importanti nel tentativo di ridurre l’insorgenza o la gravità delle malattie allergiche. Dal momento che è un argomento molto vasto mi limito a dire che le allergopatie da pollini stagionali sono prevenibili solo con l’allontanamento dalla zona ove sono presenti i pollini allergenici e ciò, ovviamente, non è semplice da realizzare per la gran parte delle persone. Per quanto riguarda le allergie perenni, soprattutto quelle più diffuse indotte dagli allergeni degli acari della polvere, si può attualmente far molto utilizzando idonee federe intorno ai materassi, eliminando moquette ed animali di pelouche ecc.. Fondamentale è poi smettere di fumare. E’ dimostrato infatti che il fumo, anche solo quello passivo, favorisce l’insorgenza e le esacerbazioni delle malattie allergiche.
LE ALLERGIE NEGLI ANNI TENDONO A TRASFORMARSI?
Esistono dei periodi della vita in cui le allergie tendono a regredire ed altri in cui esse tendono ad aumentare. Ad esempio l’asma infantile tende frequentemente a regredire con la pubertà mentre questa patologia può invece insorgere o aggravarsi in menopausa. Vari e non tutti noti sono i motivi per spiegare questi eventi, indotti da stimoli ormonali oltre che da peculiarità anatomiche, come avviene alla pubertà con l’incremento del calibro bronchiale. Si dice inoltre che le malattie allergiche tendono a regredire dopo il 5°-6° decennio di vita. Ciò è solo in parte vero. Esistono infatti alcune allergopatie, come l’asma bronchiale, che in taluni soggetti insorgono proprio in età adulta, talvolta anche in chi non ne aveva mai sofferto in precedenza. Occorre però sottolineare che anche quando la sintomatologia clinica regredisce o addirittura scompare, come avviene ad esempio con la pubertà, tende purtroppo a permanere, nel soggetto allergopatico, un substrato di iperreattività, cosiddetto “aspecifico”, a livello dell’organo di shock, nel nostro esempio a livello delle vie aeree, che predispone all’insorgenza di nuove crisi. Ciò significa che l’asma può ricomparire se questi soggetti, forti del fatto che non hanno più sintomi e quindi dimentichi delle pregresse sofferenze, si espongono all’inalazione di concentrazioni elevate di allergeni o di altri agenti ad attività irritativa sulle vie aeree.
QUALI NOVITA’ NELLA CURA
DELLE MALATTIE ALLERGICHE RESPIRATORIE?
Se, nonostante tutti i tentativi di prevenzione, le malattie allergiche insorgono con sintomi clinici più o meno intensi, occorre mettere in atto idonee misure farmacologiche, che adesso consentono di curarle adeguatamente e di migliorare in modo deciso la qualità della vita dei soggetti affetti da queste malattie. Nel contesto dei farmaci dobbiamo differenziare quelli ad attività sintomatica, come gli antistaminici nella rinite ed i broncodilatatori beta-2-stimolanti, sia a breve (salbutamolo, terbutalina, fenoterolo) che a lunga durata d’azione (formoterolo e salmeterolo) nell’asma, da quelli definibili “di base”, in grado cioè di ridurre l’infiammazione allergica delle vie aeree. Tra questi ultimi sono da annoverare, al primo posto, i corticosteroidi (budesonide, beclometasone, flunisolide, fluticasone, mometasone ecc), soprattutto quelli somministrabili per via inalatoria. Tra i farmaci utili nella terapia dell’asma, dobbiamo annoverare gli antileucotrienici (montelukast ), gli anticolinergici (ipratropium e oxitropium bromuro) ecc,. Da diversi anni sono in commercio per la terapia dell’asma bronchiale allergico severo persistente le anti-IgE (omalizumab, mepolizumab, dupilumab ed altri), anticorpi monoclonali che, iniettati per via sottocutanea, sono in grado di bloccare le IgE in circolo impedendo il loro legame alle cellule infiammatorie ed impedendo di conseguenza le reazioni allergiche.Per quanto riguarda la cura delle rinopatie allergiche si consigliano lavaggi nasali con soluzioni saline ipertoniche e cicli ricorrenti di terapie con spray nasali di farmaci in associazione come quelli a base di mometasone furoato ed olopatadina cloridrato.
Prof. Gennaro D’Amato
MD, Membro della European Respiratory Society; Membro dell’American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; Membro e membro onorario dell’European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Presidente del Comitato dell’Organizzazione Mondiale delle Allergie su “Cambiamenti climatici, ambiente e allergie”; ex direttore della Divisione di malattie respiratorie e allergie, Ospedale ad alta specializzazione A. Cardarelli, Napoli. Scuola di Specializzazione in Malattie Respiratorie, Università di Napoli Federico II; 2017 Membro del Comitato Medico del G7: 2018 Premio della Fondazione WAO-AAAAI e Louis Mendelson Lectureship; 2021 Relatore invitato della British Royal Society of Medicine. 2023 Relatore invitato Stanford University.
ORCID 0000/0002/0503/9428
